试管婴儿成功分级测评

1.姓名: 体重千克(kg),身高厘米(cm),年龄

2. 您的受教育程度?

3. 月经周期?

4. 备孕期间的性生活满意度?

5. 希望多久可以怀孕?

6. 夫妻年收入用于抚养的压力?

7. 夫妻之间感情如何?

8. 我和老公在要孩子的立场上?

9. 这次想生一个?

10. 和双方父母的关系?

11. 每次排卵期同房都会拼命找各种怀孕迹象?

12. 当遇到受孕失败,大姨妈又来访会难过吗?

13. 如果医生说需要治疗或者辅助生殖才能怀孕,会怎样面对?

14. 如果做试管是必然,对治疗有信心的程度?

15. 运动频率?

16. 想要孩子的原因?

17. 对自己的感觉?

18. 老公会是否愿意为了获得健康宝宝改变某些习惯?

19. 是否乐于和朋友分享自己的备孕经历?

20. 看到别人怀孕的心情?

21. 近期是否会感到无助或者情绪低落?

22. 您每日饮食有规律吗?

23. 每天吃饭的食物搭配?

24. 口味倾向于?

25. 是否有食用辛辣刺激食品的习惯?

26. 是否有吸烟喝酒的习惯?

27. 是否有食用腌制或油炸食品的习惯?

28. 主食结构是?

29. 是否经常吃鸡蛋?

30. 每次鸡蛋的摄入量?(一个鸡蛋50g左右)

31. 对奶类及奶制品(鲜奶. 纯奶. 酸奶. 奶粉. 奶酪)摄入情况是?

32. 每天奶类及奶制品(鲜奶. 纯奶. 酸奶. 奶粉. 奶酪)的摄入量?(一般盒装牛奶250mL)

33. 吃鱼、虾等水产品的情况?

34. 每次摄入鱼、虾等水产品的量?

35. 是否有吃动物内脏的习惯吗?

36. 每次摄入内脏的量?

37. 每天坚果的摄入量?

38. 每天蔬菜摄入量?

39. 是否注意每天食盐的用量吗?用量是多少?

40. 每天食用水果的量?

41. 每天的喝水量大约是多少?(一瓶农夫山泉550mL)

42. 每天睡眠时间为?

43. 是否有贫血症状吗?

44. 是否有缺钙的症状(腰酸. 背痛. 抽痉. 关节疼痛等)吗?

45. 是否备孕前3个月内每天服用叶酸补充剂吗(含叶酸量400μg)?

46. 是否有对食物有过敏现象吗?

47. 性生活频率?

48. 没有避孕状态下备孕多久没有好孕?

49. 最近一胎如何受孕?

50. 人工流产次数?

51. 身体是否有甲状腺功能亢进/减退?

52. 是否有高泌乳素血症?

53. 过往是否有自然流产. 胚胎停育的经历?

54. 输卵管情况?

55. 卵泡发育?

56. 老公精液常规?

57. 您觉得什么类型的医生适合帮助自己?

58. 目前您处在的治疗阶段?

59. 您认为成功获得宝宝的最重要信心来源?

60. 要不上宝宝的最主要原因?

61. 是否有子宫内膜异位症吗?

62. 目前是否绝经?

63. FSH(卵泡刺激素)水平(基础状态下)?

64. 血液AMH水平?

65. 有几次生化妊娠?

66. 除了成功率,您最关心的医疗服务标准?

67. 这是第几次试管治疗?

68. 您治疗不孕症多长时间:

69. 您在多少个医院治疗过不孕症?

68. 曾经试管几次失败?

69. 距离上次做试管的时间多久?

70. 上次试管为什么失败?

71. 移植当天内膜情况?

72. 上次试管采用的技术?

73. 上次IVF采用的方案:

74. 上次移植采用的是新鲜胚胎还是冷冻胚胎?

75. 目前有没有孩子?

76. 下一步您希望?

77. 对前期接受的医疗服务满意吗?

78. 国内外的试管婴儿成功率对比数据您了解多少?

79. 您备孕就医的过程中,能否充分得到治疗、心理和营养方面的建议?

80. 是否有下列口腔问题?(多选)

81. 您目前或即将治疗的医院名称

82. 主要治疗方案:

83. 总共治疗次(含本次)

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